2024年1月2日傍晚17：47 pm，日本羽田機場發生日航JAL516班機（下稱日航機）落地時，擦撞停在跑道上的海上保安廳MA772定翼機（下稱海保機）事件。兩機起火全毀，日航機組人員12人、乘客367人安全逃離，僅15人受傷。海保機除正駕駛重傷外，其餘組員5人罹難。

塔台與駕駛員溝通出問題

17：44：56，塔台告知日航機可在34R跑道(C跑道)落地。17：45：01日航覆誦確認。17：45：11海保機告知塔台該機已在 C 滑行道上。此時塔台指示海保機滑到跑道旁C5等候區待命，起飛排序一。17：45：19海保機覆誦滑向跑道C5定點區，排序一（但46：37，海保機進入C跑道，停留40秒）。17：47：17日航機落地與海保機在34R跑道上發生擦撞。日航機身起火，繼續滑行1公里後停住，17：48：20機長下達緊急疏散令，17：50全機乘客從起火中的飛機完全撤離，組員最後離機。詳見圖表一。

事件導因在於塔台允許日航機進場落地在先，又即刻指示海保機滑行向C跑道旁待命。這一個不專業的指示埋下了擦撞的伏筆。海保機誤闖C跑道上待命起飛，整整停留了40秒，直到兩機發生擦撞。可笑的是，塔台居然全無警覺，未予驅離，嚴重失職。塔台指示不清在先，兩位主管C跑道的塔台管制員，居然沒有一人用望遠鏡監控海保機的位置；因此，塔台是火燒機的元兇，責無旁貸！

對起飛排序一的誤解

海上保衛廳（相當於海巡署）MA772定翼機的正駕駛宮本，39歲，飛行5年，3,641小時的飛行時數，不算新手，此次擔任地震災區救援物資的輸送，有救災時效的心理壓力，在塔台不專業的航空通話術語（日本人的英文表達能力本來較差，詳見上表塔台與機長的通話可見），告知海保機滑向使用起降共用的長C跑道前段C5點切入待命，同時告知起飛排序一Number One；但海保機機長下意識直覺是第一順位起飛Number One，誤認是同意起飛，因此左切入C5跑道，此時根本看不到後上方要落地的大飛機，日航機最後以泰山壓頂之勢，A350的引擎擦到海保DHC-8的後機身上，擦撞起火。

換言之，兩機的撞擊點就是空巴機的落地點。A350機繼續向前滑行1分鐘，減速到完全停止的距離為1公里。海保機的機長在逃生後向隊部回報，謂當時已獲塔台起飛許可，可見塔台的指令起飛待命點，與海保機長在跑道待命，認知上存有極大的差距。

塔台的指示不夠明確

17：45塔台同意日航飛機可以落地，就表示跑道上已清空，沒有飛機。為何10秒鐘後，塔台又指示海保機可以向跑道C處滑行，這是違反飛安常理的，它誘導了海保機誤會而進入跑道。就算指示的是跑道C旁的等待區，但對這高危險的動作，應該一直保持監控。

實質上，當海保機機長依他所認知的指示侵入跑道，已埋下兩機相撞的因子。海保機機長因錯誤的認知，造成跑道入侵現象，如塔台人員中有一人按規定，用望遠鏡監控海保機的待命點，適時（尚有40秒空間）予以通知驅離，亦可防範未然於先。

日航機長未把握最後40秒

塔台與下降的日航機均未發現海保機出現在C跑道上待命。因此日航飛機喪失了可以重飛(go around)避險的機會，當塔台允許落地(clear for land)，日航機長覆誦確認後，對準跑道落地(Approach for Land)間的責任就在機長，他必須目視前下方無阻礙物才能繼續落向跑道，否則隨時可以go around，即使落地後發現不對，還可加油門(Touch Go)。是故，日航機長並非無辜的受害者，更非全無責任。要知機長(Pilot in Command)負責全機生命財產的安全，就算航管塔台的誤導指引，海保機誤判而入侵跑道，日航機要不要落地的決定權，還是在日航機長手中。

發生如此大的空難，全新不及兩年的空巴A350飛機全毀，還差點賠上379條人命，日航機的機師焉能無責？

機場跑道阻止燈未亮

世界民航組織為了防止跑道有異物入侵，都強制在進入跑道交叉點地面裝設「防止誤入跑道燈(Stop Bar Light)」，假設塔台不允許飛機進入跑道，跑道燈會亮起；反之，若塔台同意，跑道燈就會瞬間熄滅。因此，海保機即使聽錯塔台的指示，飛行員若看到跑道阻止紅燈亮著，至少會詢問塔台一下，不至於摸黑誤入跑道。

除了上述塔台與機師間發生一連串的人為過失外，事故發生時，羽田機場34號跑道的Stop Bar Light居然沒亮，是間接導致駕駛誤闖跑道的原因。少了這最後的一道防線，造成這起「跑道入侵」的意外，羽田機場場站設施重大缺失難逃其責。

羽田機場1月2日才發生這起重大意外，1月4日18時，海上保安廳的飛機在羽田機場停機坪，又被一輛日本航空地面卸貨升降卡車不慎撞上，導致該灣流噴射機LAJ501的機翼嚴重受損，暫時無法執行飛行任務。

結語

冰凍三尺，非一日之寒。羽田機場三日內發生兩起地面事件，顯見無論是塔台、場站作業管理都出現重大漏洞，急需重新整頓。

飛航事故通常人為因素是主因，是一連串錯誤的結果。此次羽田機場發生意外事件，很明顯地可看出塔台誤導、隨後又未監控，碰上海保機機長錯誤認知、跑道上阻止燈未亮、飛機進入C跑道上待命，最後一線希望只得寄託於日航機師機長的力挽狂瀾，但40秒的盲目下降，最終慘劇在所難免！

飛航安全時時刻刻莫處以輕心，更不可以因善小而不為，只有止於至善，飛航安全才能得到保障。

(作者係美國航空太空醫學專家、航空醫官，具飛行執照及50年事故調查背景)