台灣即將於2025年進入超高齡社會，老年人口（65歲以上）超過20%，從高齡 (14%) 到超高齡只花了7年時間，速度居世界之冠（最高齡的日本花了13年）。半世紀以來台灣人口有三大特色：高齡、少子和家戶平均人口減少。在家庭結構方面則是核心家庭日減，已不到三分之一，單身和無子女家庭超過三分之一，三代同堂僅剩一成。

戰後嬰兒潮（1946-1964出生）和1976龍年嬰兒潮除外，人口出生數持續下滑，今年龍年新生兒預估僅13萬多，比2012龍年少了近10萬人。而同時男性以較快速度自然減少，以致老年女性多過男性（1.2 : 1），越老差距越大，失智和失能女性亦越多。

男、女老年的處境有別

被稱「三明治」（上顧老下顧小）世代的嬰兒潮女性，今日已集體步入老年，除了就業與照顧的雙重負擔，也面臨較長的老年期和不健康餘命、較多獨居，75歲以上獨居老人中，女性占了六成以上。

在非正式（無酬）和正式（有酬）照顧中，女性皆是主要照顧者，根據研究調查，通常老年男性只要有妻子或女兒照顧，可以在家中享有滿意的日常生活；老年期較長的女性反而更依賴正式照顧，更願意住進機構。

台灣大多數老年人仍住在家裡，但人口和家庭結構的改變已使得家庭不再能負擔所有照顧責任，照顧重心移向社區和機構，但為避免難以負荷的高成本，不少國家（如芬蘭）近年來不得不將機構照顧保留給最需要醫療照顧和照顧密度的個人，將更多照顧責任和選擇權轉移至個人和家庭，這是高齡者（尤其女性）當下面臨的嚴酷現實。

在地老化需要有足夠人力

台北市自2003年推行聯合國所倡導的在地老化政策，加上配合《老人福利法》數度修法，大幅度提高對照顧機構人力及設備的要求，結果機構數量減少，社區照顧服務量大幅成長，居服員和日間照顧中心的數量增加數十倍，但仍趕不上人口老化的速度。最根本的問題在照顧工作辛苦、低薪，本地人即使培訓結業，領到證書，願意從事照顧工作的僅有兩成，而且流動性高，年齡也偏高。

2023年全台居服員93,000多人，45歲以上者占六成五。補救措施是從東南亞引進社福移工，而以訓練本地看護、建立完善的照顧體系為發展目標，只是達成之日遙遙無期，2023年外籍看護超過23萬。而東盟各國本身的經濟成長，以及其他國家對外勞的需求，使得台灣在國際勞工市場面對更多競爭。

除了供應端的工作條件和誘因不足外，居服員使用者亦因以下種種原因而僅短期使用：(1)所有居家服務的需求和服務調整都需經專業評估，等候費時，緩不濟急；(2)工作項目明確劃分切割，忽略照顧和家務的整體性，得不到完整的服務；(3)所有項目分別定額給付，不得調整挪用，其目的可能在保障雙方權利，但老化和失能狀態可能隨時改變，無法調整便難以彈性使用，滿足即時和迫切的需求，例如，天冷由洗澡改為擦澡，因不符規定可能導致照服員被扣點數。(4)使用者無權決定服務內容，缺少自主性。(5)若自費購買服務，價格偏高，一般家庭難以負擔。

相對於本地照護員的薪資，一般家庭比較負擔得起外籍看護。然而，雙方24 小時共同生活起居，工作和生活場所沒有區隔，需互相適應彼此的文化差異，許多家庭尚有居住空間不足的困難。在公權力不易介入私人生活，難以避免外勞超時工作、被人身虐待甚至性侵等事件。且所有雇主並非皆需24小時照料，若能改變一對一照顧的模式，分攤時數，或許可減少使用者的經濟負擔，保障外勞的工作條件。

勞動部曾試辦外籍看護外展服務，由非營利組織引進看護，提供住宿和管理，搭配本籍者至個案家中服務，試行結果使用者的滿意度高。然而，由於適用對象條件嚴格（必須通過醫院開立巴氏量表，也就是符合聘請社福外勞的標準）、機構成本和僱主負擔均過高，外勞希望有較長工時（不限每日8小時，可以多賺加班費）等原因，且有民間團體抨擊其排擠本勞就業，最終未能持續。近期傳出勞動部將再試辦較有彈性的「多元陪伴照顧服務試辦計畫」，結合本外勞提供鐘點服務，回應短期需求。

男女應共同承擔照顧責任

目前外籍看護男性不到1%，本籍照服員男性16%，皆屬極少數。報酬低、工作重、社會地位低，是傳統女性集中行業的特質。如果更多男性投入照顧產業或分擔家人照顧，並提升照顧工作的專業度和自主性，或許可提升照顧者的形象、報酬和社會地位，並使得照顧人力更充足，讓在地老化更容易實現。

我在加州遇到過一位專事洗澡的居服員黃小姐，一身防水配備，到工作地點先測量病人血壓、體溫，決定濕洗或乾洗。因為技術高超、指揮若定，受到病人和家屬歡迎，供不應求，她也為有此專業能力感到自豪。

人人都需要得到好的照顧，特別是在身心脆弱時。要求半數人肩負所有責任實屬不公，也無法滿足所有需求，最終剝奪了女人中最弱勢者受到照顧的權利。政策性誘導男性參與照顧，並提升照顧的價值，或許才能根本解決人力不足的問題。

老年人難免會發生失能和失智的問題，機構照顧仍不可或缺。允許多元模式存在，協助小型機構發展，結合機構和社區的服務功能，讓使用者就近得到照顧，而不強求所有機構變成社團或財團法人，也都是未來可以思考的方向。

（作者係台北市社會局前局長）