2024年12月29日上午，南韓濟州航空班機、波音737-800機型，從泰國曼谷起飛返回韓國務安機場，落地過程中衝出跑道，撞上機場圍牆起火爆炸燃燒，只有機尾男女兩名空服員獲救，其餘179人全數罹難。今年1月7日，南韓航空鐵路事故調查委員會證實，客機在失事前遇上嚴重鳥擊事件，但航空專家強調鳥擊意外經常發生，起落架故障也常見，但很少造成重大事故。本文指出鳥擊後的四分鐘才是關鍵，事涉機師的人為疏失、濟航的維修、波音零組件的瑕疵，機場設施不安全等因素。

波音737-800型飛機迄今生產5000架，200家航空公司在亞洲、歐洲、北美洲廣為使用，占737各型機之半，全球營用客機的15%。20年來發生過26次意外事故，2006年巴西高爾航空班機和巴西航空工業的公務機相撞後墜毀，機上154人全數喪生；2007年肯亞航空班機在飛往首都奈洛比途中墜入沼澤，機上114人全部罹難；2010年印度快運航空航班降落時衝出跑道，造成158人死亡；2020年烏克蘭國際航空航班從德黑蘭起飛不久遭到飛彈擊落，機上176人全數罹難；最近的一起重大空難，則是2022年中國東方航空航班在飛往廣州的途中墜毀，機上132人全部喪生。

飛機通話紀錄器(VCR)雖已尋獲，但飛行數據記錄器(FDR)嚴重受損。以現有塔台錄音、無線電接收飛航自動監視系統(ADS-B) 高度及垂直下降率數據，分析如下。

還原空難事故

事發當時天氣良好，風力微弱。8:56飛機在五邊、高度2000呎建立外型，完成落地檢查空速、放襟翼、放起落架。8:57高度1000呎，塔台發出鳥類活動警告，8:58高度降至700呎，此時機師已解開自動駕駛換為手動操縱。8:58:20 高度500呎，飛機接近01跑道時發生鳥擊事件，群鳥蔽空瞬間漆黑、發動機吸入異物的震動，機師下意識地拉起飛機，高度又至700呎，8:59飛機右引擎（2號引擎）起火壓縮機失速；機師呼叫 Mayday；塔台指示執行重飛。9:00收起落架與襟翼重飛，為爭取時間，請求允許180度反向在19跑道降落。9:01塔台允許19跑道降落，飛機以大俯角、大速度陡降。9:02飛機在未放起落架和襟翼的情況下落地，著陸點為跑道四成處（1200米），速度為320公里。右引擎的反向推力被啟動，左引擎沒有。飛機觸地後，機身與引擎底部直接摩擦地面滑行1600米，以240公里時速撞上跑道終端的混凝土牆。

若是單發動機故障起火，700呎高度不至於要重飛，應可直接落地；必定是大群的侯鳥，導致至雙發動機先後故障失能；於8:59才會叫出求救信號，塔台指示重飛後，又發現左引擎（1號引擎）也故障。ADS-B 數據在 8:59同步終止，表示機上電力系統因雙引擎故障而完全失效，抑或要關閉右起火引擎、人為操作錯誤而意外關閉左引擎，導至雙發動機失能。至於最終迫降時未放起落架、未放襟翼，是因為兩引擎故障，導致電力系統失能液壓系統故障所致；抑或是機師處理時因緊張而忘了放，尚待黑盒子數據的釋疑 。

事故發生的五大因素

一、機場地點選擇不當。務安國際機場建在海邊，四周環繞沼澤為野鳥保護區，而韓國11-12月正是西伯利亞的候鳥遷徙必經之地，機場用地環境評估未能洞燭先機，防範於未然，不發生鳥擊事件也難。南韓國土交通部證實，客機失事前遇上十倍機身大V型的「鬼影」是鳥群，調查團在清理引擎內部的土壤時發現羽毛，這也是鳥擊的關鍵證據，現要進一步確認是何種鳥類，並調查鳥是如何進入引擎的。

二、定位台蓋在混凝土圍牆上匪夷所思。跑道盡頭ILS天線的定位台（Localizer）應該安裝在與地面齊平的基座上，使用易斷裂的材質；該混凝土結構圍牆被認為是造成嚴重傷亡的主因。國土部對此解釋，2010年才規定「定位台」基座須以「易碎」的材料製成，但該機場於2007年完工，當時並無此項規定；該解釋令人無法接受。ILS安裝在水泥牆上當然違反現行規定，國土交通部現承諾會進一步改善設施；也計劃對全國所有機場設施進行調查，以確保設施符合安全標準。但即使無圍牆結構，此迫降後撞牆240公里時速（正常落地140公里），還是會撞到跑道圍牆外遠處的建築或落海，結局還是一樣。

三、波音企業文化致客機安全堪憂。B-737窄體客機建於1967年，占全球市場占有率七成。波音公司原由工程師治理，1997年合併麥道公司後，企業文化從製造業改為金融業，不重視研究發展，零組件外包生產，為節約成本偷工減料，大量使用瑕疵品安裝在新機上，其CEO以華爾街炒股為手段，甚至掏空公司。美國聯邦航空管理局（FAA）也放棄監管責任，授權波音自行管理，一發不可收拾。連內部的吹哨者都受到打壓。

2016年空巴推出新機型A320-Neo，可節省燃油15%；2017年波音推出737-Max，未做風洞實驗，就安裝超大引擎在舊機身上，最後重心改變；印度軟體工程師在機首安裝操控特性增益器，一旦感應到攻角過大，就會取代飛行員操作，自動讓飛機「低頭」，減少攻角避免失速；但假如正常飛行時攻角感應器失靈，電腦會誤以為攻角過大，MCAS就有可能令飛機無故大幅「低頭」，向地面俯衝墜毀。2018年10月29日印尼獅子航空航班及2019年3月10日衣索比亞航空航班兩起空難，皆為波音737 Max 8服役不到2年的新機型。2024年全球機瘟都是波音各機型惹的禍；有飛行中艙門飛脫，有空中輪子墜落，有機上氧氣面罩不當脫落，有起落架放不下，林林總總、應有盡有。現在不僅乘客不敢搭乘，要不是美國政府強銷波音飛機，波音公司早就該關門大吉了！

四、廉價航空強度營運維修堪憂。廉價航空公司降低人事成本、限制行李托運、餐點簡便、不能更改時間、班機時段不佳等，讓機票價格較低廉，但其飛安品質不能打折。濟州航空2022年虧損、2023年盈餘41億。濟州平均機齡為14.4年（德威為13年、釜山為 9.7年），濟州飛機每月飛行時數為418小時（大韓 355小時，韓亞335小時），六年內違規罰金達37億 (馬斯達28億、德威24億)。維修人員每天要工作13-14小時，去年3月公司內部就傳出不要搭濟州航空的飛機，安全堪虞。

事故前一日，荷蘭皇家航空KL1204波音737-800班機，在起飛不久後機身發出巨響，班機迫降在桑德爾福德機場（Sandefjord Airport），著陸後低速衝出跑道落入草坪，無人傷亡。事故後一日，濟州航空另一架737-800班機竟再度因起落架故障被迫返航，顯示不僅濟航維修有問題，波音客機的安全性也令人質疑。

五、最後四分鐘的人為疏失。8:58:20高度500呎，突遇黑壓壓一片的候鳥群，右引擎已卡入大鳥、引擎哮喘並起火，機師緊張反射性將高度拉到700呎。8:59 機師呼叫求救訊號，塔台指示重飛。鳥擊事件發生，機師應變處理時可能人為錯誤地關閉左引擎，或左引擎受鳥擊發生故障。塔台回應Mayday；建議機組重飛以避開鳥群，沒想到此刻飛機兩引擎先後故障，倉促應變重飛會時間不足。9:00機師重飛，收起落架與襟翼，要求19號跑道切入落地，進入四邊。9:01 塔台同意19跑道落地，五邊進場時因高度過高，壓機頭俯衝陡降。9:02觸地迫降於跑道中段，空速亦遠超過180正常落地速度。9:02:34飛機衝出跑道觸牆起火燃燒。

至於未放起落架與襟翼，是否因為液壓系統故障，導致無法正常放下，抑或時間過於緊迫，機組人員已沒時間進行必要操作（如手動釋放起落架），抑或是過於專注而疏忽忘了放？據生還女空服員口述，飛機是正常落地，未做緊急降落程序處理。乘客生前手機顯示，飛機右引擎起火，機翼上卡有鳥屍（夾在襟翼與機翼間），是否會影響液壓系統、起落架放下？飛機通話記錄器（VCR）已尋獲，遺憾的是，最後四分鐘空白無音訊。

結語

飛安事故是多重因素交織的結果，包括鳥擊、技術故障、零組件瑕疵、機組決策錯誤、時間壓力、機場設施設計缺陷等，其中跑道末端的混凝土結構物被認為是導致機毀人亡的主因。目前仍有許多疑點，須待飛行數據記錄器分析結果和官方的調查報告。但據現有資料顯示，機組人員在極短時間內面臨多重緊急狀況，做了錯誤的決策。同時，機場位置的選擇、跑道末端不合理的設計，也加劇了事故的嚴重性。

（作者係美國航空太空醫學專家、航空醫官，具飛行執照）