紐約拉瓜迪亞空難有感│何邦立

紐約拉瓜迪亞空難有感│何邦立

3月22日深夜,紐約拉瓜迪亞機場(LaGuardia Airport)加拿大航空快線(Air Canada Express)8646班機在4號跑道降落時,撞上一輛正在穿越跑道的機場消防救援車。兩名加拿大飛行員當場死亡,機上和地面共有41人送醫。這是該機場30多年來第一起致命的航空事故。

該事故備受關注,因為它非空中事故,當時既沒有極端氣候,也不是典型的機械故障,飛機已經獲准降落,消防車卻進入同一條跑道。這場悲劇會發生,問題出在最後幾十秒鐘航空管制指揮的失誤。

應該是塔台工作人員出錯

這起從蒙特婁飛紐約的短程跨境航班,機上有72名乘客和4名機組人員,飛到紐約時已近午夜。在它準備降落前,有一架美聯航空2384班機在起飛過程中出現系統警告,隨後機上又傳出異味,乘務員身體不適,最後機組宣布緊急狀態,正因如此,機場出動消防救援車輛。這反映出塔台為了另一場突發情況,進入了高壓狀態,接下來就是關鍵的最後幾十秒。

根據塔台錄音,消防車向塔台請求,在Delta滑行道處,穿越4號跑道,塔台給了許可,但幾秒鐘後,管制員突然意識到,同一條跑道上還有一架已經獲准降落的加航客機正在接近,於是無線電出現管制員連續大喊停下、停下、停下,可是為時已晚,撞擊事故還是發生了。

對加航的駕駛員來說,那是再正常不過的落地階段,他們認為跑道已經清空。如果前方突然出現一輛本不該出現的重型車輛,留給飛行員的反應時間非常有限。從倖存乘客之後的描述,飛機接地後,有非常明顯的急剎動作。最終的結局,駕駛艙承受了最直接嚴重的撞擊,兩名駕駛員都喪生。倖存乘客都說駕駛員盡了全力,那最後一刻的減速,救了後艙所有人的性命。

對消防車司機而言,該車不是誤闖跑道,而是在執行對美聯航緊急事件的救援任務,而且是在得到塔台許可下進入跑道;他腦海中根本不會想到會有飛機從空而降。

最後,塔台是整起事故最敏感之處。美國國家運輸安全委員會(NTSB)目前確認的是,管制員同時兼顧不止一個崗位。媒體指出,在拉瓜迪亞這種大機場深夜低流量的時段,一名管制員同時兼顧空中和地面管制並非罕見。這正是問題的關鍵點,因為它直接把這起事故帶到系統性問題上了。

每個系統都發生問題

第一個系統問題是深夜的崗位合併。也就是說,批准飛機降落的人和批准消防車穿越跑道的人是同一個人,他同時處理兩套邏輯,一套是空中的落地流量,一套是地面的緊急應變,這會把人拖進一個認知超載、犯錯的區間。

第二個系統問題是長期人手緊張和疲勞風險。美國的空管系統缺人已經不是短期的事了,全美國目前缺3000名航管人員,長期人手不足帶來加班的疲勞和壓力。大家擔心的是這個系統是否早已透支,是不是把太多風險壓到一線的一個人身上,如再次碰到突發事件恐怕還會出事。

第三個系統問題是溝通和最終確認問題。此次飛機是在獲准的情況下落地,消防車也按照獲准路線進入跑道,塔台並非不知道跑道上同時有飛機和車輛在動。問題出在關鍵的那一秒,整個系統裡似乎沒有一個在最後一刻可出來護底的技術防線,也就是跑道入侵警報系統未發揮作用。涉事的消防車缺少觸發這套警報系統所需的關鍵設備。當晚不只是人和流程之間出現漏洞,連最後一層把關的技術系統也未發生作用。此次是從溝通確認,到技術把關的層層設防安全系統都出了錯。

美國機場安全存在隱憂

2025年初華盛頓雷根機場也發生過非常相似的悲劇。一架民航客機和一架陸軍的黑鷹直升機相撞,67人遇難。兩起事故都是工作人員在壓力很大的運行環境裡,判斷流程和技術保護出現了鬆動。簡言之,是同一種風險連續兩次出現最壞的結果。

過去數月來,飛行員已經透過NASA的匿名安全報告系統,多次對拉瓜迪亞機場的運行節奏和安全風險提出擔憂,有些風險已經存在很久了。連趕去參加調查的專業人員,在機場安檢處都被卡了好幾個小時。這反映出美國機場安保系統出了問題,出事的不只是某一個塔台、某一條跑道,而是從空管到安保,從運行到應急,都明顯出現問題。

此事震撼了整個加拿大,媒體報導了兩名飛行員的家庭和成長經歷,令加拿大悲痛,經常往返於美加間的旅客也開始對美國航空系統產生不信任。川普的態度更令人反感,好像死的是加拿大人就跟美國沒有關係。加拿大人一向不喜歡川普的行事作風,這次事故更加深了他們對川普的厭惡感。

總結拉瓜迪亞事故,很難再被簡單地歸咎為一次深夜裡的操作失誤,它更像是一個長期處於高壓的系統,在某個臨界點上一次無奈的爆發。從年久失修的鐵路到頻繁發生的空難事故,都訴說著美國的社會運行基礎已長期處於治理失衡的狀態。而且這個系統早已被壓力壓的撐不下去了,卻還在假裝一切正常!

(作者係美國航空太空醫學專家、航空醫官,具飛行執照)

附加資訊

  • 作者: 何邦立
  • pages: 48
  • 標題: 紐約拉瓜迪亞空難有感